uitspraak 25.09

Geschilnummer 25.09

Partijen

A, hierna te noemen ‘Klager’,

tegen

B, ingeschreven in het Handelsregister, vertegenwoordigd door C en bijgestaan door D, advocaat,
hierna te noemen ‘Verweerster’ of ‘Zorgaanbieder’.

1. Behandeling van het geschil

Verweerster is als Zorgaanbieder aangesloten bij Geschilleninstantie Zorggeschil. Op de behandeling van het geschil is het Reglement Geschilleninstantie Zorggeschil van toepassing.

Namens de Geschilleninstantie hebben aan de behandeling van het geschil deelgenomen:

• (…)

De leden van de Geschilleninstantie worden hierna aangeduid als de Commissie. De Commissie is bijgestaan door de ambtelijk secretaris.

De Commissie heeft kennisgenomen van de door partijen overgelegde stukken.

Op verzoek van Klager heeft op 10 maart 2026 een hoorzitting via een videoverbinding plaatsgevonden.

Klager is in persoon verschenen en werd vergezeld door zijn zus, vriendin en ex-partner.

Namens Zorgaanbieder waren aanwezig:

• C;
• D.

Verloop van de procedure

• 23 mei 2025: ontvangst klacht;
• 30 juni 2025: formele start behandeling;
• juli-augustus 2025: verzoeken om verduidelijking en beperking van de omvangrijke klacht;
• 25 september 2025: verweerschrift Zorgaanbieder;
• november 2025 – februari 2026: meerdere malen uitstel van de hoorzitting;
• 10 maart 2026: hoorzitting;
• 17 en 24 maart 2026: aanvullende stukken;
• 8 mei 2026: uitspraak Commissie.

2. Aanleiding

Klager is sinds eind 2018 onder behandeling bij Zorgaanbieder wegens een depressie en een complexe posttraumatische stressstoornis (PTSS). In 2023 schreef Zorgaanbieder dexamfetamine voor als proefbehandeling. Volgens Klager gebeurde dit zonder juiste indicatie, zonder voldoende informatie over het off-label gebruik en zonder adequate controle op het medicatiegebruik.

Daarnaast klaagt Klager over onder meer het behandelplan, het eerdere voorschrijven van Ritalin, de dossiervoering, de inhoud van een verwijsbrief naar de crisisdienst en diverse andere aspecten van de behandeling.

3. Standpunt Klager

Voor het volledige standpunt verwijst de Commissie naar de overgelegde stukken.

De Commissie onderscheidt zes klachtonderdelen:

A. Voorschrijven van dexamfetamine

Klager stelt dat:

• geen ADHD-diagnose was gesteld;
• het off-label voorschrijven onvoldoende is toegelicht;
• geen informed consent of shared decision making heeft plaatsgevonden;
• te hoge doseringen zijn voorgeschreven;
• onvoldoende toezicht is gehouden op het gebruik;
• signalen van intoxicatie en ernstige bijwerkingen niet zijn herkend.

B. Overige zorg

Dit onderdeel bestaat uit:

B1. Behandelplan
Volgens Klager is het behandelplan jarenlang niet aangepast en sloot het niet aan bij de feitelijke behandeling.

B2. Voorschrijven van Ritalin
Volgens Klager is ook deze medicatie zonder juiste indicatie en onvoldoende begeleiding voorgeschreven.

B3. Dossiervoering
Klager stelt dat het dossier onvolledig en onzorgvuldig is bijgehouden.

B4. Verwijsbrief crisisdienst
Volgens Klager bevatte de verwijsbrief onjuiste informatie, waaronder een niet-gestelde ADHD-diagnose.

B5. Overige tekortkomingen
Klager verwijt Zorgaanbieder onder meer onvoldoende ondersteuning, begeleiding en coördinatie van de zorg.

Klager heeft de Commissie verzocht geen uitspraak te doen over schadevergoeding, zodat hij die eventueel nog bij de burgerlijke rechter kan vorderen.

4. Standpunt Zorgaanbieder

Voor het volledige standpunt verwijst de Commissie naar de overgelegde stukken.

Zorgaanbieder stelt dat zorgvuldig is gehandeld.

Volgens Zorgaanbieder:

• was off-label voorschrijven binnen de psychiatrie verantwoord;
• zijn de risico’s en alternatieven met Klager besproken;
• is sprake geweest van gezamenlijke besluitvorming;
• is het medicatiegebruik regelmatig geëvalueerd;
• zijn behandelplan en dossiervoering voldoende geweest;
• bevatten de overige klachtonderdelen geen of onvoldoende onderbouwing.

De vermelding van een ADHD-diagnose in de verwijsbrief wordt erkend als onjuist en is later gecorrigeerd.

5. Beoordeling van het geschil

Bevoegdheid en ontvankelijkheid

De Commissie stelt vast dat zij bevoegd is en dat de klacht ontvankelijk is.

Beoordeling

Volgens Nederlands recht rust de bewijslast op degene die een stelling inneemt.

A. Voorschrijven van dexamfetamine

Uit een tijdens de procedure overgelegde second opinion blijkt dat gedurende de behandelperiode aanzienlijk meer dexamfetamine is verstrekt dan op basis van de voorgeschreven dosering mocht worden verwacht. Tevens is geen ADHD-diagnose vastgesteld, terwijl de medicatie daarop was gebaseerd.

De Commissie oordeelt dat Zorgaanbieder onvoldoende toezicht heeft gehouden op het medicatiegebruik. Daarnaast is niet aangetoond dat het off-label voorschrijven en de daaraan verbonden risico’s met Klager zijn besproken of dat sprake was van aantoonbare informed consent en shared decision making.

Oordeel: klachtonderdeel A gegrond.

B1. Behandelplan

De Commissie acht niet aangetoond dat Klager heeft ingestemd met de wijzigingen in het behandelplan van 2020. Voor het overige acht zij de behandeling voldoende onderbouwd.

Oordeel: gedeeltelijk gegrond.

B2. Voorschrijven Ritalin

De Commissie acht dit onderdeel onvoldoende onderbouwd.

Oordeel: ongegrond.

B3. Dossiervoering

De Commissie acht onvoldoende aangetoond dat de dossiervoering, behoudens enkele erkende tekortkomingen, niet aan de wettelijke eisen voldeed.

Oordeel: ongegrond.

B4. Verwijsbrief crisisdienst

De Commissie oordeelt dat Zorgaanbieder onzorgvuldig heeft gehandeld door in de verwijsbrief ten onrechte een ADHD-diagnose te vermelden en geen rekening te houden met een mogelijke medicatie-intoxicatie.

Oordeel: gegrond.

B5. Overige tekortkomingen

De overige verwijten zijn onvoldoende onderbouwd.

Oordeel: ongegrond.

7. Beslissing

De Commissie verklaart de klacht ontvankelijk.

De Commissie verklaart:

• klachtonderdeel A gegrond;
• klachtonderdeel B gedeeltelijk gegrond, waarvan:
  • B1 gedeeltelijk gegrond;
  • B2 ongegrond;
  • B3 ongegrond;
  • B4 gegrond;
  • B5 ongegrond.

Op uitdrukkelijk verzoek van Klager doet de Commissie geen uitspraak over aansprakelijkheid of schadevergoeding, zodat Klager deze desgewenst in een civiele procedure kan vorderen.

Omdat de klacht gedeeltelijk gegrond is verklaard, dient Zorgaanbieder overeenkomstig artikel 13 lid 5 van het Reglement Geschilleninstantie Zorggeschil het door Klager betaalde klachtengeld van € 50,- te vergoeden.

Deze uitspraak heeft de kracht van een bindend advies.

Geschilleninstantie Zorggeschil
8 mei 2026

de voorzitter
mr W. Morselt

Download PDF: Uitspraak 25.09