Uitspraak 26.02

Geschilnummer 26.02

Partijen

A, vertegenwoordigd door B van ARAG Nederland, hierna te noemen ‘Klaagster’,

tegen

C, ingeschreven in het Handelsregister, vertegenwoordigd door D, hierna te noemen ‘Zorgaanbieder’, ‘Apotheek’ of ‘Verweerder’.

1. Behandeling van het geschil

Verweerder is als Zorgaanbieder aangesloten bij Geschilleninstantie Zorggeschil. Op de behandeling van het geschil is het Reglement Geschilleninstantie Zorggeschil van toepassing.

Namens de Geschilleninstantie hebben aan de behandeling van het geschil deelgenomen:

• (…)

De leden van de Geschilleninstantie die aan de behandeling hebben deelgenomen, worden hierna ook wel aangeduid met ‘de Commissie’. De Commissie is bijgestaan door de ambtelijk secretaris.

De Commissie heeft kennisgenomen van de door partijen overgelegde stukken.

Partijen hebben te kennen gegeven geen behoefte te hebben aan een hoorzitting. De Commissie heeft besloten tot een tweede schriftelijke ronde van hoor en wederhoor, bestaande uit repliek en dupliek.

Verloop van de procedure

• 5 februari 2026: ontvangst klacht;
• 9 februari 2026: ontvangstbevestiging aan Klaagster verstuurd;
• 20 februari 2026: ontvangst van de door Klaagster ondertekende machtigingen en het klachtengeld. Formele start van de behandeling van het geschil;
• 3 maart 2026: stukken aan Zorgaanbieder gezonden;
• 30 maart 2026: reactie van Zorgaanbieder op de klacht;
• 1 april 2026: verweer aan Klaagster gezonden;
• 8 april 2026: overleg Commissie;
• 15 april 2026: Klaagster verzoekt om een tweede schriftelijke ronde;
• 16 april 2026: verweer aan Klaagster gezonden voor reactie (repliek);
• 28 april 2026: repliek van Klaagster ontvangen;
• 29 april 2026: repliek aan Zorgaanbieder gezonden voor reactie (dupliek);
• 7 mei 2026: verzoek van Zorgaanbieder om extra tijd om te reageren;
• 8 mei 2026: Commissie staat één week extra tijd toe;
• 20 mei 2026: ontvangst dupliek van Zorgaanbieder;
• 2 juni 2026: overleg Commissie;
• 6 juli 2026: uitspraak Commissie aan partijen verzonden.

2. Aanleiding

Tot eind 2024 heeft Klaagster van Verweerder merkmedicatie verstrekt gekregen, telkens op basis van een recept waarop de huisarts ‘medische noodzaak’ vermeldde. De zorgverzekeraar vergoedde deze medicatie steeds.

Op enig moment heeft Verweerder geweigerd de merkmedicatie zonder betaling door Klaagster te verstrekken. Klaagster heeft hierover een klacht ingediend bij Zorgaanbieder. Omdat zij het niet eens was met het schriftelijke oordeel van Zorgaanbieder, heeft zij de klacht voorgelegd aan Geschilleninstantie Zorggeschil.

3. Standpunt Klaagster

Voor het volledige standpunt van Klaagster verwijst de Commissie naar de overgelegde stukken.

Onderstaand zijn de standpunten verkort weergegeven, voor zover volgens de Commissie relevant voor de beoordeling van het geschil.

Klaagster verwijt Zorgaanbieder:

1. weigering van merkmedicatie ondanks medische noodzaak;
2. onvoldoende communicatie en overleg;
3. eenzijdige wijziging van een langdurige behandeling;
4. dat Klaagster door het handelen van Zorgaanbieder schade heeft geleden.

Klaagster gebruikt al meer dan twintig jaar Zocor en Ezetrol en is daarmee stabiel ingesteld. Volgens Klaagster heeft de Apotheek deze behandeling eenzijdig willen wijzigen, zonder medische aanleiding en in strijd met het oordeel van de voorschrijver.

Zorgaanbieder heeft volgens Klaagster geweigerd de merkmedicatie Zocor en Ezetrol te verstrekken, terwijl de huisarts uitdrukkelijk ‘medische noodzaak’ op de recepten heeft vermeld. Het standpunt van Zorgaanbieder dat geen medische noodzaak bestaat, is volgens Klaagster in strijd met het oordeel van de voorschrijver.

Daarnaast heeft Zorgaanbieder volgens Klaagster nagelaten de voorschrijver adequaat te raadplegen voordat zij de medische noodzaak terzijde schoof. Klaagster stelt dat dit in strijd is met de Leidraad ‘Verantwoord Wisselen’ en met de zorgvuldigheid die van een redelijk handelend apotheker mag worden verwacht.

Klaagster stelt door het handelen van Zorgaanbieder schade te hebben geleden. Zij was genoodzaakt haar merkmedicatie zelf te betalen, terwijl zij meent recht te hebben op vergoeding daarvan.

4. Standpunt Zorgaanbieder

Voor het volledige standpunt van Verweerder verwijst de Commissie naar de overgelegde stukken.

Onderstaand zijn de standpunten verkort weergegeven, voor zover volgens de Commissie relevant voor de beoordeling van het geschil.

a. Weigering merkmedicatie ondanks medische noodzaak

Zorgaanbieder weerspreekt dat zij de door de huisarts vermelde medische noodzaak terzijde heeft geschoven.

Het staat een arts vrij ‘medische noodzaak’ op een recept te vermelden. Zorgaanbieder stelt dat zij dit respecteert, maar dat zij op grond van het beleid van de zorgverzekeraar verplicht is te toetsen of daarvoor een inhoudelijke reden bestaat.

Langdurig gebruik van hetzelfde merk en een stabiele instelling vormen volgens Zorgaanbieder op zichzelf geen medische noodzaak in de zin van het preferentiebeleid. Daarvoor moet een concrete, patiëntgebonden reden bestaan, zoals een aantoonbare intolerantie voor een hulpstof in het generieke geneesmiddel of biologische variabiliteit.

De vermeldingen op de recepten bevatten volgens Zorgaanbieder geen inhoudelijke medische reden waarom het generieke alternatief voor Klaagster onverantwoord zou zijn. De zorgverzekeraar schrijft voor dat op het recept moet staan waarom het merk medisch noodzakelijk is.

b. Onvoldoende communicatie en overleg

Zorgaanbieder stelt dat zij zorgvuldig en voldoende met Klaagster heeft gecommuniceerd. Zij heeft onder meer:

• in november 2024 alle patiënten met een verstrekking op grond van medische noodzaak geïnformeerd;
• na ontvangst van het recept in januari 2025 contact opgenomen met Klaagster en huisarts E;
• op 29 januari 2025 de uitkomst van de toetsing telefonisch met Klaagster besproken;
• op 25 februari 2025 vijf vragen van Klaagster schriftelijk beantwoord;
• op 3 april en 17 juni 2025 schriftelijk gereageerd op vragen over het beleid rondom medische noodzaak.

Volgens Zorgaanbieder is van onvoldoende communicatie geen sprake.

c. Eenzijdige wijziging van een langdurige behandeling

Zorgaanbieder stelt dat zij de behandeling niet eenzijdig heeft gewijzigd. Zij heeft aangeboden een geneesmiddel met dezelfde werkzame stoffen, simvastatine en ezetimibe, in dezelfde dosering te verstrekken. Alleen het merk is anders.

De keuze voor een specifiek merk valt volgens Zorgaanbieder onder het preferentiebeleid van de zorgverzekeraar en niet onder de geneeskundige behandeling die door de arts is vastgesteld. Zorgaanbieder heeft zelf geen geneesmiddelen voorgeschreven.

d. Schade en financiële lasten

Zorgaanbieder betreurt dat Klaagster kosten heeft moeten maken, maar stelt dat zij in overeenstemming met de wet, haar contractuele verplichtingen en de verzekeringsvoorwaarden heeft gehandeld.

Zorgaanbieder is contractueel verplicht vrijwel alle verstrekkingen te doen met het door de zorgverzekeraar aangewezen preferente middel. Voor niet-preferente verstrekkingen geldt slechts een beperkte marge. Bij overschrijding daarvan moet Zorgaanbieder de meerkosten aan de zorgverzekeraar terugbetalen.

Zorgaanbieder stelt dat zij Klaagster de toegang tot haar medicatie niet heeft geweigerd. Zij kon de merkmedicatie alleen niet ten laste van de zorgverzekeraar declareren, omdat een onderbouwde medische noodzaak ontbrak. Klaagster kon de merkmedicatie wel zelf aanschaffen en heeft dit ook gedaan.

De door Klaagster gemaakte kosten zijn volgens Zorgaanbieder het gevolg van het ontbreken van een schriftelijk onderbouwde medische noodzaak en niet van onzorgvuldig handelen door Zorgaanbieder.

5. Beoordeling van het geschil

Het is de taak van de Commissie om bij wijze van bindend advies uitspraak te doen over de klacht die aan haar is voorgelegd.

Bevoegdheid en ontvankelijkheid

Verweerder is aangesloten bij Geschilleninstantie Zorggeschil. Op grond van artikel 19 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg heeft de Geschilleninstantie tot taak geschillen over gedragingen van een Zorgaanbieder jegens een cliënt in het kader van de zorgverlening te beslechten.

De klacht van Klaagster heeft betrekking op de zorgverlening en valt daarmee onder de bevoegdheid van de Geschilleninstantie.

Klaagster heeft haar klacht eerst ingediend bij Zorgaanbieder overeenkomstig de interne klachtenregeling. Zorgaanbieder heeft daarop een schriftelijk oordeel gegeven.

De Commissie stelt vast dat zij bevoegd is en dat de klacht ontvankelijk is.

Beoordeling – algemeen

De Commissie heeft kennisgenomen van de standpunten van partijen en de door hen overgelegde stukken.

Volgens Nederlands recht moet degene die een stelling inneemt, wanneer deze stelling gemotiveerd wordt betwist, de juistheid daarvan aantonen of in hoge mate aannemelijk maken. Wanneer dat niet mogelijk is en de juistheid evenmin uit de stukken blijkt, kan de Commissie niet van die stelling uitgaan.

Beoordeling – inhoudelijk

Op de beoordeling van de klacht zijn onder meer de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst en de Leidraad ‘Verantwoord Wisselen van Medicijnen’ van toepassing.

De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst verplicht een hulpverlener om de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en te handelen in overeenstemming met de voor hulpverleners geldende professionele standaard.

Volgens de Leidraad is sprake van medische noodzaak wanneer het volgens de voorschrijver, op basis van individuele patiëntgebonden factoren, medisch niet verantwoord is dat een patiënt wordt behandeld met een ander geneesmiddel dan het voorgeschreven geneesmiddel.

Wanneer een geneesmiddel in de Leidraad in de categorie groen is ingedeeld, is wisselen in beginsel mogelijk, tenzij individuele patiëntgebonden factoren een wisseling niet of moeilijk mogelijk maken. In dat uitzonderlijke geval vermeldt de voorschrijver ‘medische noodzaak’ op het recept. Desgevraagd moet de voorschrijver deze medische noodzaak motiveren.

Het wisselen van merkgeneesmiddelen naar generieke geneesmiddelen leidt regelmatig tot spanningen en geschillen. Een vermelding van ‘medische noodzaak’ op het recept betekent echter niet zonder meer dat een merkgeneesmiddel zonder bijbetaling moet worden verstrekt.

De arts heeft in de relatie met de patiënt de bevoegdheid een merkgeneesmiddel voor te schrijven op grond van zijn beoordeling van de juiste medische behandeling.

De zorgverzekeraar heeft in de relatie met de patiënt de bevoegdheid een merkgeneesmiddel niet of slechts gedeeltelijk te vergoeden wanneer een generiek geneesmiddel beschikbaar is, tenzij sprake is van een medische noodzaak. De eindbeoordeling daarvan wordt, na raadpleging van de voorschrijvend arts, bij de apotheker gelegd.

De apotheker mag een voorgeschreven merkgeneesmiddel alleen tegen betaling verstrekken wanneer een generiek alternatief beschikbaar is, tenzij een medische noodzaak bestaat om het merkgeneesmiddel te verstrekken.

De Commissie stelt vast dat de geneesmiddelen Zocor, met de werkzame stof simvastatine, en Ezetrol, met de werkzame stof ezetimibe, in de Leidraad zijn ingedeeld in de categorie groen. Dit betekent dat wisselen van merkmedicatie naar generieke medicatie in beginsel mogelijk is.

De Apotheek heeft bij de huisarts navraag gedaan naar de medische noodzaak van de merkmedicatie. De precieze datum van dit contact is voor de beoordeling niet relevant. De Apotheek heeft Klaagster op 29 januari 2025 telefonisch over de uitkomst geïnformeerd.

Volgens de Apotheek heeft de huisarts meegedeeld dat hij in het dossier geen reden voor een medische noodzaak kon vinden. De huisarts wilde dit niet schriftelijk verklaren. De Commissie merkt op dat de Apotheek een schriftelijke verklaring van de huisarts niet kan afdwingen.

Klaagster heeft betwist dat de huisarts deze mededeling heeft gedaan. Volgens Klaagster verdraagt deze mededeling zich niet met het feit dat op latere recepten nog steeds medische noodzaak werd vermeld.

De Commissie acht het ontbreken van nader bewijs van de mededeling van de huisarts niet doorslaggevend. Indien Klaagster meende dat wel een medische noodzaak bestond, had zij haar huisarts om opheldering kunnen vragen. Niet is gebleken dat zij dit heeft gedaan.

De huisarts heeft weliswaar medische noodzaak op de recepten vermeld, maar heeft dit na raadpleging door de Apotheek niet kunnen onderbouwen. De Commissie is daarom van oordeel dat de Apotheek op goede gronden heeft mogen aannemen dat een medische noodzaak ontbrak.

Niet is gebleken dat de Apotheek de medicatie eenzijdig heeft gewijzigd. De Apotheek heeft de medische noodzaak overeenkomstig het preferentiebeleid bij de huisarts gecontroleerd. Klaagster had vervolgens de keuze om de merkmedicatie zelf te betalen of voor een generiek geneesmiddel te kiezen.

De Commissie stelt daarnaast vast dat de Apotheek de merkmedicatie niet heeft geweigerd. De medicatie is tegen betaling aan Klaagster verstrekt, maar niet bij de zorgverzekeraar gedeclareerd.

Evenmin heeft de Commissie kunnen vaststellen dat de Apotheek onzorgvuldig met Klaagster heeft gecommuniceerd.

De Commissie is samengevat van oordeel dat de Apotheek niet onzorgvuldig jegens Klaagster heeft gehandeld. De klacht is daarom ongegrond.

Omdat geen onzorgvuldig handelen is vastgesteld, ontbreekt een vereiste voor het kunnen toekennen van een schadevergoeding. Het verzoek om schadevergoeding wordt afgewezen.

7. Beslissing

De Commissie verklaart de klacht ontvankelijk.

De Commissie verklaart de klacht ongegrond.

Omdat niet is gebleken dat Zorgaanbieder onzorgvuldig heeft gehandeld, wijst de Commissie het verzoek om schadevergoeding af.

Deze uitspraak heeft de kracht van een bindend advies.

Geschilleninstantie Zorggeschil
6 juli 2026

de voorzitter
mr. W. Morselt

Download PDF: Uitspraak 26.02